Formulir Pengajuan Bantuan UMKM Nama Lengkap No. KTP/NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Alamat Kelurahan & Kapanewon Caturharjo Sleman Triharjo Sleman Tridadi Sleman Pandowoharjo Sleman Trimulyo Sleman Sidorejo Godean Sidoluhur Godean Sidomulyo Godean Sidoagung Godean Sidokarto Godean Sidoarum Godean Sidomoyo Godean Sumberrahayu Moyudan Sumbersari Moyudan Sumberagung Moyudan Sumberarum Moyudan Sendangarum Minggir Sendangmulyo Minggir Sendangagung Minggir Sendangsari Minggir Sendangrejo Minggir Margoluwih Seyegan Margodadi Seyegan Margokaton Seyegan Margomulyo Seyegan Margoagung Seyegan Sinduadi Mlati Sendangadi Mlati Tlogoadi Mlati Tirtoadi Mlati Sumberadi Mlati Caturtunggal Depok Maguwoharjo Depok Condongcatur Depok Sendangtirto Berbah Tegaltirto Berbah Kalitirto Berbah Jogotirto Berbah Sumberharjo Prambanan Wukirharjo Prambanan Gayamharjo Prambanan Sambirejo Prambanan Madurejo Prambanan Bokoharjo Prambanan Balecatur Gamping Ambarketawang Gamping Banyuraden Gamping Nogotirto Gamping Trihanggo Gamping Purwomartani Kalasan Tirtomartani Kalasan Tamanmartani Kalasan Selomartani Kalasan Sindumartani Ngemplak Bimomartani Ngemplak Widodomartani Ngemplak Wedomartani Ngemplak Umbulmartani Ngemplak Sariharjo Ngaglik Minomartani Ngaglik Sinduharjo Ngaglik Sukoharjo Ngaglik Sardonoharjo Ngaglik Donoharjo Ngaglik Banyurejo Tempel Tambakrejo Tempel Sumberrejo Tempel Pondokrejo Tempel Mororejo Tempel Margorejo Tempel Lumbungrejo Tempel Merdikorejo Tempel Bangunkerto Turi Donokerto Turi Girikerto Turi Wonokerto Turi Purwobinangun Pakem Candibinangun Pakem Harjobinangun Pakem Pakembinangun Pakem Hargobinangun Pakem Argomulyo Cangkringan Wukirsari Cangkringan Glagaharjo Cangkringan Kepuharjo Cangkringan Umbulharjo Cangkringan Nomor WA Status Marital Belum Menikah Sudah Menikah Janda Duda Jumlah Tanggungan Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pendidikan Terakhir SD SMP SMA S1 S2 S3 Pekerjaan Saat ini Rata-rata Penghasilan Sumber Penghasilan Tambahan Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Sewa/Kontrak Milik Orangtua/Mertua Nama Usaha Jenis Usaha Dagang Jasa Pertanian Peternakan Produksi/Manufaktur Lokasi Usaha (Link Gmaps) Lama Usaha Berjalan (dalam tahun) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Jumlah Tenaga Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Omset rata-rata per Bulan Kendala yang Dihadapi Rencana Pengembangan Usaha List Kebutuhan yang diajukan Scan KK Scan KTP Scan SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampur) Foto Tempat Usaha Surat Rekomendasi RT/RW/Tokoh Masyarakat Rencana Usaha Sederhana (Bussiness Plan) Pernyataan Kebenaran Data Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian, saya bersedia menerima konsekuensinya sesuai ketentuan LAZ Sembada. Kirim Pengajuan
